간이대지급금 지급청구서 (임금채권보장법 시행규칙 별지 제3호의2서식 — 공란 채움)
용도: 체불 임금·퇴직금을 국가가 대신 지급(대지급금)받기 위해 근로복지공단에 청구할 때.
공식 양식 받는 곳: 국가법령정보센터(law.go.kr)·정부24 '임금채권보장법 시행규칙' 별지 제3호의2서식 / 근로복지공단(☎1588-0075)

─── 서식 시작 ───
간이대지급금 지급청구서

[청구인] 성명 [성명]  주민등록번호 [______]  주소 [주소]  휴대전화 [______]  이메일 [______]
① 근무기간: [______] ~ [______]
② 청구 구분: (a) ☐퇴직자 ☐재직자   (b) ☐판결등 ☐체불 임금등·사업주 확인서
③ 지급받지 못한 임금등 총 확정금액: [______]원
④ 청구일까지 사업주 등으로부터 받은 금액: [______]원
⑤ 청구일 현재 미지급액:  가. 최종 3개월분 임금·휴업·출산전후휴가급여 [______]원
                          나. 최종 3년간 퇴직급여등 [______]원
⑥ 지급받아야 할 대지급금(⑤가+나, 상한 적용): [______]원
⑦ 통지방법: ☐문자  ☐우편
⑧ 입금계좌: 은행 [______]  예금주 [______]  계좌번호 [______]
⑨ 대상 사업주: 사업장명 [______]  대표자 [______]  소재지 [______]

위와 같이 간이대지급금을 청구합니다.   20[__]. [__]. [__].   청구인 [성명] (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 실제 별지 제3호의2서식 항목 그대로입니다(국가법령정보센터·정부24 다운로드).
- ★신청 전 관할 지방고용노동청에 임금체불 진정 → '체불 임금등·사업주 확인서'를 먼저 발급받아야 합니다.
- 기한: 판결 청구=판결정본·확정증명원(판결일부터 1년 내) / 확인서 청구=확인서(발급일부터 6개월 내).
- 한도 1,000만원(임금 700+퇴직 700, 합산 1,000). 문의 근로복지공단 ☎1588-0075.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.