개인정보 분쟁조정 신청서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 개인정보 유출·동의위반·목적외 이용 등 분쟁을 개인정보분쟁조정위원회(KOPICO)에 조정 신청할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
[개인정보 분쟁조정 신청서]
■ 신청인(정보주체): 성명 [______]  연락처 [______]  주소 [주소]
■ 피신청인(개인정보처리자): [______]
■ 분쟁 유형: □유출 □동의 없는 수집·이용 □목적 외 이용 □제3자 제공 □기타
■ 분쟁 발생 경위(일시·항목·경위): [______]
■ 신청 취지(손해배상·삭제·재발방지 등): [______]
■ 신청 이유: [______]
■ 증거자료 목록: [______]
■ (집단분쟁) 피해자 현황: [______]

신청일 [______]   신청인 [성명] (서명/인)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★조정 성립 시 재판상 화해 효력이 있어 강제집행이 가능합니다.
- 손해배상은 일반손배(실손해 입증) 또는 법정손배(300만원 한도, 입증 부담↓) 중 선택할 수 있습니다.
- 온라인은 kopico.go.kr, 침해신고는 KISA ☎118.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.