고용보험 심사청구서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 수급자격 불인정·부지급·반환 등 처분에 불복해 고용보험심사관에게 심사를 청구할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
[심사청구서]
■ 청구인: 성명 [______]  주민등록번호 [______]  연락처 [______]  주소 [주소]
■ 처분청(고용센터): [______]
■ 처분 내용 및 처분일: [______] (처분일 [______])
■ 처분을 안 날: [______]
■ 청구 취지: 위 처분의 취소를 구함
■ 청구 이유: [______________________________________________]
■ 입증자료 목록: [______]

청구일: 20[__]. [__]. [__].   청구인 [성명] (서명/인)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★처분을 안 날부터 90일 이내에 제출해야 합니다(도과 시 각하).
- 정당한 이직사유·재취업활동을 입증자료와 함께 구체적으로 적으세요.
- 심사 결정에 불복하면 90일 내 재심사청구(고용보험심사위원회)가 가능합니다.

────────────────────
※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.