구직급여 수급자격 인정 신청서 (고용보험법 시행규칙 별지 제75호서식 — 공란 채움)
용도: 비자발적으로 이직한 고용보험 가입 근로자가 실업급여(구직급여) 수급자격을 인정받기 위해 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 고용24 work24.go.kr / 국가법령정보센터 '고용보험법 시행규칙' 별지 제75호서식 / 고용노동부 1350

─── 서식 시작 ───
구직급여 수급자격 인정 신청서

[신청인(피보험자)]
  성명 [성명]   주민등록번호 [______]   주소 [주소]   연락처(휴대전화) [______]
[이직(퇴직) 사업장]
  사업장명 [______]   사업자등록번호 [______]
  피보험단위기간(입사일~이직일) [______] ~ [______]
  이직 전 1일 소정근로시간 [____]시간
  이직사유 [______] (★비자발적/자발적·구체 사유)
[구직신청] 워크넷 구직등록 여부 ☐예 ☐아니오   구직등록일 [______]
[구직급여 입금계좌] 은행 [______]  예금주 [______]  계좌번호 [______]
[(선택) 국민연금 가입기간 추가 산입 신청] ☐신청 ☐미신청 (별지 제75호의2서식)

신청일 20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)
○○고용센터장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★이직사유는 사업주가 제출한 이직확인서 내용과 일치해야 하며, 비자발적 이직 입증이 핵심입니다(자발적 이직은 원칙 제외, 예외사유 있음).
- 신청 전 워크넷 구직등록 + 수급자격 신청자 온라인 교육을 마쳐야 합니다.
- ★구직급여는 이직일 다음날부터 12개월 내에만 수급(소정급여일수 남아도 12개월 지나면 미지급) — 이직 후 지체 없이 신청(get_procedure: 실업급여신청).
- 고용보험 미가입·저소득 구직자는 이 서식이 아니라 고용24 '취업지원 신청'(국민취업지원제도)으로 별도 신청하세요(get_procedure: 국민취업지원제도). 칸 세부는 고용24 최신 서식 확인.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.