국가배상 신청서 (지구배상심의회 — 공란 채움)
용도: 공무원의 위법한 직무행위(국가배상법 제2조)나 영조물(도로·하천 등) 설치·관리 하자(제5조)로 피해를 입은 사람이 배상을 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 관할 지구배상심의회(각급 검찰청 내, 방문·우편) / 대검찰청 spo.go.kr 서식 / 법무부 02-2110-3000·정부민원 110 / 무료상담 132

─── 서식 시작 ───
배상신청서  (☐제2조 공무원 직무상 불법행위 ☐제5조 영조물 하자)

■ 신청인 성명 [성명] (서명 또는 인)   주민등록번호 [______]   주소 [주소]   연락처 [______]
   (법정대리인·대리인 [성명/관계/연락처])
■ 배상원인(사고/처분 개요)
   발생 일시 [______]   발생 장소 [______]
   원인 유형 ☐공무원의 위법한 직무행위 ☐영조물(도로·하천 등) 설치·관리 하자
   구체적 경위 [______]
■ 가해자(소속 기관)
   소속 기관·부서 [______]   공무원 성명·직위 [모르면 '불상']   관리주체(영조물) [예: ○○시·국토관리청]
■ 손해의 내용(항목별 구분 기재)
   ①치료비·의료비 [______]원  ②일실수입(휴업·소득상실) [______]원  ③위자료 [______]원
   ④물적 손해(수리·교환) [______]원  ⑤기타([______]) [______]원
   사전지급 받은 금액 [______]원   청구금액(합계) [______]원
■ 첨부서류 ☐진단서·치료비 영수증 ☐소득 입증 ☐수리견적서·영수증 ☐사고 현장 사진·영상 ☐경찰/119 신고기록·사실확인원 ☐신분증 사본 ☐(대리)위임장·가족관계증명서

위와 같이 「국가배상법」 제12조에 따라 배상을 신청합니다.
20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)
○○지구배상심의회 귀중
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★손해는 반드시 항목별로 나눠 적고 각 항목 근거자료를 매칭해 첨부하세요. 가해 공무원을 모르면 '불상'으로 두고 소속 기관 중심으로 기재합니다.
- ★소멸시효: 손해·가해자를 안 날부터 3년 / 영조물 하자 발생일부터 5년 중 먼저 도래 — 기간 내 신청·소송을 마쳐야 합니다.
- ★배상심의회는 임의적 전치(거치지 않고 바로 국가배상청구 소송도 가능). 지구심의회는 4주일 이내 결정하며, 결정 동의 시 재판상 화해가 성립해 더는 다투기 어려우니 금액이 불충분하면 동의 전 신중히 판단하세요(불복은 송달 2주일 내 재심 또는 소송).
- 사전에 보험금·합의금을 받았으면 '사전지급 받은 금액'에 반드시 기재. 신청서는 사실관계만 적고 법리 주장은 작성하지 마세요. 최신 양식은 law.go.kr·관할 지구심의회 확인.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.