금융분쟁조정 신청서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 보험금 부지급·계약해지 등 분쟁을 금융감독원에 무료로 조정 신청할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
[금융분쟁조정 신청서]
■ 신청인: 성명 [성명]  주민등록번호 [______]  연락처 [______]  주소 [주소]
■ 피신청인(금융회사): [____보험(주)]   증권번호 [______]
■ 신청 유형: □보험금 부지급  □계약해지  □불완전판매  □기타
■ 신청 취지: 청구 보험금 [____]원의 지급을 구함
■ 분쟁 발생 경위(사고일·청구일·거절일·거절사유):
   [______________________________________________]
■ 신청 이유(약관 근거·부당성):
   [______________________________________________]
■ 첨부서류: 보험증권·약관·진단서·부지급통보서·청구서 등

신청일: 20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명/인)
※ 대리신청 시 위임장·인감증명 첨부
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★보험금청구권 시효 3년에 유의 — 사고일·거절일을 명확히 적으세요.
- 거절사유에 대한 반박은 약관 조항을 인용해 구체적으로.
- 온라인은 fine.fss.or.kr, 전화 상담은 ☎1332.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.