난임부부 시술비 지원 신청서 (공란 채움)
용도: 난임 진단을 받은 부부가 체외수정·인공수정 시술비를 지원받기 위해 신청할 때. ★반드시 시술 전에 신청.
공식 양식 받는 곳: 정부24 gov.kr·e보건소 e-health.go.kr / 주소지 시·군·구 보건소 / 보건복지상담 129

─── 서식 시작 ───
난임부부 시술비 지원 신청서

[신청인(여성, 주 신청자)] 성명 [성명]   생년월일 [______]   주민등록번호 [______]
  주소 [주소] (관할 보건소 [______])   휴대전화 [______]   이메일 [______]   건강보험 자격 [직장/지역]
[배우자(남성)] 성명 [성명]   생년월일 [______]   주민등록번호 [______]   건강보험 자격 [직장/지역]
[혼인관계] ☐법적 혼인 ☐사실혼(1년 이상)   혼인신고일 [______] (사실혼은 입증 공문서·시술동의서 별첨)

[신청 내용]
  신청 시술 종류 ☐체외수정-신선배아 ☐체외수정-동결배아 ☐인공수정   해당 시술 차수(회차) [__]회차
  난임시술 의료기관명(정부지정 등록기관) [______]   난임진단서 발급일 [______]   발급의사 [______]
[제출서류] ☐난임진단서 ☐건강보험자격확인서(부부) ☐주민등록등본 ☐(해당 시)가족관계증명서/사실혼 입증/소득확인
[행정정보 공동이용 동의] ☐동의(건강보험·주민등록 등 공동이용 시 일부 서류 생략) ☐미동의

「모자보건법」 제11조 및 난임부부 시술비 지원사업 지침에 따라 위와 같이 신청합니다.
20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)   배우자 [성명] (서명 또는 인)
○○ 시장·군수·구청장(보건소장) 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★반드시 시술 전에 신청해 '지원결정통지서'를 받은 뒤 등록 의료기관에서 시술해야 지원됩니다(소급 불가).
- 시술 종류·차수는 난임진단서 및 시술 계획과 일치시키세요. 행정정보 공동이용에 동의하면 건강보험증·등본 제출을 생략할 수 있습니다.
- ★지원 횟수(출산당 최대 25회)·상한액·소득기준은 지자체·연도별로 다르니 주소지 보건소·정부24·e보건소에서 최신 기준을 확인하세요(전부 변동·확인).
- 사실혼 부부는 진단서 대신 별도 절차(1년 이상 사실혼 입증 공문서·시술동의서)가 적용되며 최초 신청은 보건소 방문이 필요할 수 있습니다. 근로자는 난임치료휴가(연 6일)도 활용 가능.

────────────────────
※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.