노란우산공제 공제금/해약환급금 청구서 (별지 제17호 서식 — 공란 채움)
용도: 노란우산공제 가입 소상공인이 폐업 등 사유로 공제금(또는 해약환급금)을 청구할 때. 폐업은 공제금 지급사유로 임의해약과 구분됩니다.
공식 양식 받는 곳: 노란우산(중소기업중앙회) yumam.kbiz.or.kr '구비서류' 또는 8899.or.kr / 콜센터 1666-9988

─── 서식 시작 ───
공제금·해약환급금 청구서
받는 사람: 중소기업중앙회 회장 귀하        제출일: 20[__]. [__]. [__].

[청구자]
  ① 성명 [성명]     ② (서명 또는 날인) [   ]
  ③ 주민등록번호 [______]     ⑥ 휴대전화 [______]
  ④ 주소 [주소]
  ⑤ 계약자(수급권자)와의 관계 [본인/상속인 등]

[공제금·해약환급금 수령계좌] (계약자·수급권자 본인 명의만)
  ⑦ 거래은행 [______]   ⑧ 계좌번호 [______]   ⑨ 예금주 [______]
  ⑩ 압류방지계좌 여부 ☐예 ☐아니오    계좌압류 여부 [정상/압류중]

[계약 관련]
  ⑪ 계약자 성명 [______]   ⑫ 공제계약번호 [______]
  ⑬ 청구사유 발생일 20[__]. [__]. [__]. (폐업이면 폐업일)
  ⑭ 공제금 지급방법 ☐일시금 ☐분할지급(분할은 별지 17-2호 별도 작성)
  ⑮ 청구사유(√):
     · 공제금(개인) ☐폐업 ☐공동사업자 탈퇴 ☐사망 ☐노령(만60세↑·납입 120개월↑)
     · 공제금(법인대표) ☐폐업 ☐해산 ☐사망 ☐노령 ☐질병·부상 퇴임
     · ☐간주해약환급금  ☐일반해약환급금(☐임의해약 등)
  ⑯ (사망 청구 시) 상속인 일부지급 청구비율 [__]%
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 실제 별지 제17호 서식 항목 순서 그대로입니다(노란우산 누리집·콜센터에서 PDF·HWP 확인).
- ★수령계좌는 계약자·수급권자 본인 명의 개인계좌만 지정 가능하며, 압류방지계좌(행복지킴이통장)로 공제금을 받을 수 있습니다(수급권 보호, 중소기업협동조합법 제119조).
- ★선행: 세무서 폐업신고 → 폐업증명서(세무서 직인) 발급 후 첨부(법인은 해산 명시 법인등기부등본).
- 첨부(공통): 청구서·신분증 사본·수령계좌 통장사본·소득세액공제 확인서 / (우편 청구 시)본인서명사실확인서 또는 인감증명서. 분할지급은 별지 17-2호를 추가 작성. 정확한 칸은 공식 양식으로 확인하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.