범죄피해 구조금 지급신청서 (예시 — 공란 채움)
용도: 범죄로 사망·장해·중상해를 입은 피해자·유족이 지방검찰청 범죄피해구조심의회에 구조금을 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 국가법령정보센터(law.go.kr) '범죄피해자 보호법 시행규칙' 별지 제9·10·11호서식 / 관할 지검 피해자지원실(☎1577-2584)

─── 서식 시작 ───
범죄피해 구조금 지급신청서

■ 신청 구조금: ☐유족구조금  ☐장해구조금  ☐중상해구조금  (☐긴급구조금)
■ 신청인: 성명 [성명]  주민등록번호 [______]  주소 [주소]  연락처 [______]
■ 피해자와의 관계: [본인/배우자/자녀/부모 등]
■ 구조피해자(사망·장해·중상해 본인): 성명 [성명]  생년월일 [______]
■ 범죄피해 일시: [______]   장소: [______]
■ 범죄사실(피해 내용): [어떤 범죄로 어떤 피해를 입었는지]
■ 청구(신청)금액: [______]원
■ 첨부서류: [아래 작성요령 참고]

20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 날인)
○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 서식: 유족구조금=별지 제9호, 장해·중상해=별지 제11호, 신청인 2명↑=별지 제10호(국가법령정보센터 다운로드).
- 첨부: (공통)피해 입증(진단서·수사기록·판결문 사본)·손해배상 수령여부 확인·신분증 / (유족)사망진단서·친족관계 증명 / (장해·중상해)진단서·입퇴원확인·소득 증명.
- ★신청기한: 피해를 안 날부터 3년 / 발생일부터 10년 중 먼저 도래(지나면 불가).
- 관할 지방검찰청 피해자지원실(☎1577-2584)에서 양식·상담 가능. 수수료 무료.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.