분쟁조정 신청서 (소비자·개인정보·의료·환경·통신·임대차 공통 골격)
용도: 각 분야 분쟁조정기구에 무료/저비용으로 조정을 신청할 때 쓰는 공통 골격.
공식 양식 받는 곳: 기관별 공식 양식 — 소비자 kca.go.kr · 개인정보 kopico.go.kr · 의료 k-medi.or.kr · 통신 www.tdrc.kr · 임대차 hldcc.or.kr

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분쟁조정 신청서

■ 신청인: 성명 [성명]  생년월일 [______]  주소 [주소]  전화 [______]  이메일 [______]   (법인) 명칭·대표자 [______]
■ 대리인(해당 시): 성명 [______]  신청인과의 관계 [______]  (위임장 첨부)
■ 피신청인(상대방): 상호/기관명 [______]  주소 [______]  연락처 [______]
■ 신청취지(원하는 조정 결과): [청구액 또는 요구사항]
■ 분쟁(피해) 내용·경위: [언제·어디서·어떻게 발생했는지 시간순으로]
■ 기존 해결 시도·다른 절차 진행 여부: [이의제기·다른 조정/소송 유무]
■ 증거·첨부서류: [계약서·영수증·이의제기 서면·화면캡처 등]
■ 개인(민감)정보 수집·이용 동의: ☐동의

20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 날인)
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[작성요령]
- 기관별 양식이 따로 있습니다 — 소비자=kca.go.kr(1372 상담 선행), 개인정보=kopico.go.kr, 의료=k-medi.or.kr(진료기록·영상 첨부), 통신=www.tdrc.kr, 임대차=hldcc.or.kr, 환경=중앙환경분쟁조정위.
- find_legal_aid에서 해당 기관의 신청절차·준비서류를 먼저 확인하세요.
- 신청취지에는 '얼마를 배상하라/무엇을 해달라'를 구체적으로, 분쟁내용은 사실관계를 시간순으로.
- 정확한 칸·항목은 각 기관 공식 양식으로 확인하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.