사회보장급여 신청(변경)서 (공통서식 별지 제1호서식 — 공란 채움)
용도: 기초생활보장(생계·의료·주거·교육)·한부모·기초연금·장애수당 등 각종 복지급여를 읍·면·동에 신청(공통 서식).
공식 양식 받는 곳: 국가법령정보센터 '사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시' 별지 제1호서식 / 정부24 / 복지로 bokjiro.go.kr

─── 서식 시작 ───
사회보장급여 신청(변경)서

[신청인] 성명 [성명]  주민등록번호 [______]  세대주와의 관계 [______]  전화 [______]  휴대전화 [______]  이메일 [______]
  주소(주민등록) [주소]   실거주지 [주소]
[가족사항] (가구원별로 반복)
  성명[   ] 주민등록번호[   ] 관계[   ] 동거여부[   ] 학력·재학[   ] 건강(장애/질병)[   ] 취업상태[   ] 직장명[   ]
[부양의무자] (생계·의료급여 등 조사대상만)  성명[   ] 주민등록번호[   ] 관계[   ] 주소[   ] 연락처[   ]
[급여 입금계좌]  예금주 [______]  금융기관 [______]  계좌번호 [______]
[통지방법]  ☐서면 ☐전자우편 ☐문자 ☐기타

[신청하는 급여] (해당 항목 체크)
  ☐생계급여 ☐의료급여 ☐주거급여 ☐교육급여  ☐한부모가족  ☐기초연금  ☐장애인연금·수당  ☐차상위  ☐기타[______]

[동의]  ☐개인정보 수집·이용 동의(필수)  ☐제3자 제공 동의(요금감면 등)  ☐선택적 동의(차상위 연계 등)
[유의사항 확인]  ☐부정수급 환수·조사거부 시 각하·변동신고 의무를 확인

20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)   ○○특별자치시장·시장·군수·구청장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 함께 제출: 소득·재산 신고서, 금융정보등 제공 동의서(부양의무자 해당 시 그 동의서 포함).
- 신청하려는 급여를 모두 체크 — 한 장으로 여러 급여를 동시 신청할 수 있습니다.
- ★현행 정식 명칭은 '사회보장급여 신청(변경)서'입니다(옛 명칭 '사회복지서비스 및 급여 제공 신청서'). 정확한 칸은 공식 별지 제1호서식으로 확인하세요.
- 교육급여 활동지원비는 현금이 아니라 바우처(e-voucher.kosaf.go.kr 별도 신청)입니다.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.