산재 심사청구서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 근로복지공단의 산재 불승인·결정에 불복할 때 사용(안 날부터 90일).

─── 서식 시작 ───
심사청구서
청구인: 성명 [성명] / 주민등록번호 [번호] / 주소·연락처 [정보]
피청구인: 근로복지공단 [지사]
심사청구 대상 처분: [예: 요양급여 부지급(불승인) 결정] / 처분일 [날짜] / 통지받은 날 [날짜]
심사청구 취지: 위 처분을 취소한다는 결정을 구합니다.
심사청구 이유(처분의 위법·부당, 새로운 증거): [내용]
첨부: 처분통지서 사본, 증거자료(새 의학적 소견 등)

[작성일자]  청구인 [성명] (서명)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★통지받은 날부터 90일 이내 제출(불변기간).
- 다른 병원의 의학적 소견 등 새 증거를 보강하세요.
- 심사→재심사→행정소송 순이며, 질병판정위 거친 건은 바로 재심사 가능.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.