산업재해보상보험 요양급여신청서 (시행규칙 별지 제2호서식 — 공란 채움)
용도: 업무상 사고·질병·출퇴근 재해 근로자(노무제공자·외국인 포함)가 요양급여(치료비 등)를 근로복지공단에 신청.
공식 양식 받는 곳: 국가법령정보센터 '산업재해보상보험법 시행규칙' 별지 제2호서식(HWP) / 근로복지공단 comwel.or.kr·토탈서비스 total.comwel.or.kr

─── 서식 시작 ───
산업재해보상보험 요양급여신청서

[재해자] 성명 [성명](외국인은 영문 대문자)  주민등록번호(외국인등록번호) [______]  주소 [주소]  연락처 [______]
  재해발생 일시 [______]  채용일자 [______]  직종 [______]
  보험가입자(사업주)와의 관계: ☐해당없음 ☐실제사업주 ☐하수급사업주 / 친인척: ☐해당없음 ☐배우자 ☐부모 ☐자녀 ☐기타
[신청구분]  ☐업무상 사고  ☐업무상 질병  ☐출퇴근 재해
[사업장] 사업장명 [______]  사업주 [______]  사업장관리번호 [______]  소재지 [______]
[재해 발생 경위] (어디서 → 무엇을 하려고 → 무엇을 사용하여 → 어떻게 하다가 → 어떤 이유로)
  [______]
[신고이력]  경찰 ☐예 ☐아니오 / 119 ☐예 ☐아니오 / 자동차보험 ☐예 ☐아니오    목격자 [성명·연락처]
[다른 보상 수령여부]  ☐예(수령일·금액·지급처 [______]) ☐아니오
[의료기관 대행 제출 위임]  ☐위임함

20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)   근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★세트 제출: 요양급여신청서 + 요양급여신청 소견서(별지 제3호서식, 의료기관 작성). 뇌심혈관계는 제3호의2, 근골격계는 제3호의3 추가.
- ★재해발생 경위는 육하원칙으로 구체적·사실대로(허위 기재 시 부당이득 징수).
- 외국인은 성명을 영문 대문자로, 외국인등록번호를 기재. 미등록 노무제공자도 신청 가능(get_procedure: 외국인근로자_산업재해·플랫폼특수고용_산재).
- ★노무제공자(특고) 전용 칸 신설 여부는 최신 별지 제2호서식 HWP로 확인하세요. 소멸시효 3년, 문의 1588-0075.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.