건강보험 산정특례 등록 신청서 (시행규칙 별지 — 공란 채움)
용도: 암·희귀난치·중증치매·결핵 등 중증질환으로 확진된 사람이 본인부담 경감(산정특례)을 받기 위해 등록 신청할 때. 담당 의사가 작성.
공식 양식 받는 곳: 국민건강보험공단 www.nhis.or.kr (암=별지 제1호, 희귀·중증난치·중증치매=제2호, 결핵=제3호 양식 구분) / 공단 1577-1000·요양기관 EDI 대행

─── 서식 시작 ───
건강보험 산정특례 등록 신청서  (질환군: ☐암 ☐희귀·중증난치·중증치매 ☐결핵)

[신청인(수진자)]
  성명(한글) [성명]   주민(외국인)등록번호 [______]   연락처(휴대전화) [______] ※결과 통보용   주소 [주소]
  건강보험 자격 [직장/지역]   세대주와의 관계 [______]
[대리 신청 시] 대리인 성명 [______]   수진자와의 관계 [______]

[상병(질환) 정보]
  상병명 [______]   상병기호(KCD코드) [______]   확진일(검사·진단 확정일) [______]
  등급기준 충족 여부 [충족]   (해당 산정특례 등록기준 항목 [______])
[진단(작성) 의료기관]
  요양기관명(병원) [______]   요양기관기호 [______]   담당 의사 성명 [______]   의사 면허번호 [______]
  의사 자필서명/날인 [______]   작성일 [______]

위 내용으로 산정특례 등록을 신청합니다.
신청일 20[__]. [__]. [__].   신청인(또는 대리인) [성명] (서명 또는 인)
제출처: 국민건강보험공단 ○○지사 (또는 요양기관 EDI 대행등록)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★질환군에 맞는 별지 서식을 사용하세요(암/희귀·중증난치·치매/결핵 양식이 다름).
- ★확진일이 핵심 — 확진일부터 30일 이내 신청 시 확진일로 소급, 초과 시 신청일부터 적용. 확진일은 의사가 기재합니다.
- ★의사 자필서명이 없으면 접수 불가하며, 등록기준 충족 확인은 의료기관 몫입니다. 빈칸은 본인이 제공한 사실만 채우세요.
- 본인부담률(암·중증 5%/희귀·난치 10%/결핵 0%)·적용기간(암 5년 등)은 변동·확인. 산정특례는 본인부담상한제·재난적의료비와 별개 제도입니다(get_procedure: 중증질환_산정특례).

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.