신변안전조치 신청서 (예시 — 공란 [ ]을 직접 채워 사용)
용도: 보복·접근·협박 우려가 있는 성폭력 피해자가 수사기관·검찰에 신변보호를 요청하는 문서.

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신변안전조치 신청서

사건: [사건번호/죄명]
신청인(피해자): 성명 [성명]  연락처 [연락처]  주소 [주소]
피의자(가해자)와의 관계: [관계]

1. 신청 사유(위협·보복·접근 우려의 구체적 정황)
   [예) ○월 ○일 피의자가 문자로 '가만두지 않겠다'고 협박함, 집 앞에서 기다림 등]
2. 요청하는 조치(해당 항목 표시)
   ☐ 일정 기간 신변경호  ☐ 보호시설 등 안전한 곳으로의 인도  ☐ 주거지 순찰·112 긴급신변보호 등록
   ☐ 가명조서·인적사항 기재 생략  ☐ 이전(이사) 지원 안내  ☐ 기타 [내용]

[작성일자]   신청인 [성명] (서명 또는 인)
○○경찰서장(또는 ○○지방검찰청 검사장) 귀하
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[작성요령]
- 위협 정황은 날짜·내용 중심으로 구체적으로 적고, 증거(문자·녹음)가 있으면 사본을 첨부하세요.
- 급박하면 서면보다 먼저 112와 검찰 피해자지원(1301)에 즉시 전화로 요청하세요.
- 검찰·경찰 피해자전담 부서가 조치 종류·기간을 결정하므로, 필요한 보호를 구체적으로 요청하는 것이 좋습니다.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.