스토킹 피해 신고·진술서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 스토킹 피해를 경찰에 신고하고 긴급응급조치를 요청할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
스토킹 피해 신고서

1. 신고인: 성명 [성명] / 연락처 [연락처] / 가해자와의 관계 [관계]
2. 행위자(가해자): 성명 [성명] / 관계 [전 연인/직장동료/모르는 사람 등]
3. 피해 발생 기간: [____]부터 현재까지 / 빈도 [주 ○회 등]
4. 행위 내용(해당 표시): ☐접근·따라다님 ☐기다림 ☐진로방해 ☐전화·문자·SNS 도달 ☐물건 도달 ☐물건 훼손
5. 구체적 경위(일시·장소·행위 시간순): [내용]
6. 첨부 증거: [캡처 ○매 / 통화내역 / 영상 / 물건 사진]
7. 요청사항: ☐긴급응급조치(접근금지) ☐신변보호 ☐상담 연계

[작성일자]   신고인 [성명] (서명)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 지속·반복성이 드러나도록 일시·장소를 시간순으로 구체적으로 적으세요.
- 증거는 차단·삭제 전에 먼저 확보하세요.

────────────────────
※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.