에너지법 시행규칙 별지 제1호서식 — 공란 채움
에너지이용권(에너지바우처) 발급 신청서
저소득·취약계층 세대가 냉난방 등에 쓸 수 있는 에너지바우처를 신청할 때.
공식 양식 받는 곳 · 에너지바우처 energyv.or.kr·통합상담 1600-3190 / 복지로·정부24 / 국가법령정보센터 '에너지법 시행규칙' 별지 제1호서식 / 읍·면·동 행정복지센터
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
에너지이용권 발급(재발급·예외지급) 신청서
신청인(대상자) 성명 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 연락처
대리인 (해당 시) 성명 주민등록번호 신청인과의 관계 연락처
신청 내용
수급유형 ☐생계 ☐의료 ☐주거 ☐교육
세대원 특성기준 ☐노인 ☐영유아 ☐장애인 ☐임산부 ☐중증·희귀·중증난치질환 ☐기타
세대원 수 명 지원 계절 ☐여름(하절기) ☐겨울(동절기)
수령(지급) 방법 ☐요금차감(가상카드) ☐국민행복카드(실물) ☐선불카드(등유·LPG)
(요금차감 시)고객번호/계약번호 에너지원 ☐전기 ☐도시가스 ☐지역난방
개인정보 수집·이용 및 자료제공 동의 자격확인 자료(가족관계·국세·지방세 등) 제공 ☐동의 / 개인정보 수집·이용 ☐동의
첨부 ☐신분증 사본 ☐위임장(대리 시) ☐요금고지서(요금차감 시)
신청일 20. . . 신청인(또는 대리인) (서명 또는 인)
시장·군수·구청장(읍·면·동장) 귀하
작성요령
- ★대상은 기초수급(생계·의료·주거·교육) + 세대원에 노인·영유아·장애인·임산부·중증질환 등이 포함된 세대입니다. 담당 공무원의 직권신청·대리신청도 가능합니다.
- 수령방법은 여름은 전기요금 차감 중심, 겨울은 차감/국민행복카드 택1입니다. 사용기간 내 전기·도시가스·지역난방·등유·LPG·연탄 등 구입에 사용하고 미사용 잔액은 소멸됩니다.
- ★전기요금 복지할인·TV수신료 면제·통신비 감면은 이 바우처와 별개로 각 기관(한전 123·통신 1523)에 따로 신청해야 합니다.
- 금액·지원기간·대상 기준은 연도별 변동(변동·확인) — energyv.or.kr·1600-3190 확인. 서식 칸은 연도별 개정될 수 있어 최신본 대조 권장.