육아휴직 급여 신청서 (고용보험법 시행규칙 별지 제100호서식 — 공란 채움)
용도: 고용보험 피보험 근로자가 육아휴직을 실제 사용하고 육아휴직 급여를 신청할 때(출산전후휴가 급여도 동일 흐름).
공식 양식 받는 곳: 고용24 work24.go.kr(구 고용보험 누리집) / 국가법령정보센터 '고용보험법 시행규칙' 별지 제100호서식 / 모성보호 상담 1350

─── 서식 시작 ───
육아휴직 급여 신청서

[신청인(피보험자)]
  성명 [성명]   주민등록번호 [______]   주소 [주소]   연락처 [______]
[사업장] 사업장명 [______]   고용보험 관리번호 [______]   (소재지 [______])

[육아휴직 대상 자녀] 성명 [______]   생년월일 [______]   (신청인과의 관계 [______])
[육아휴직 기간] [______] ~ [______]   (신청 대상 월: [____년 __월]분)
[통상임금(월)] [______]원
[육아휴직 기간 중 사업주로부터 지급받은 금품] [______]원 (없으면 '없음')
[6+6 부모육아휴직제 해당] ☐해당 ☐미해당  (해당 시 배우자 성명·사용내역 [______])

[급여 입금계좌] 은행 [______]  계좌번호 [______]  예금주 [______]

위와 같이 육아휴직 급여를 신청합니다.
신청일 20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)
○○고용센터장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★신청 기한: 육아휴직 시작 후 1개월부터, 끝난 날 이후 12개월 이내(매월 단위 또는 일괄). 12개월 도과 시 미지급 위험.
- 최초 신청 시 사업주가 발급한 육아휴직 확인서 + 통상임금 증명자료를 함께 제출하세요(근거: 고용보험법 제70조, 출산전후휴가는 제75조·근로기준법 제74조 90일/다태아 120일).
- ★금액·상한·지급률은 신청 시점 기준 자동 산정 — 본인이 금액을 단정 기재하지 마세요(2025년 사후지급금 폐지·매월 전액 지급·통상임금 100% 구간·6+6 등 개편분은 전부 변동·확인).
- ★서식은 별지 제100호서식이며 원본 칸 일부 명칭은 불확실(출처 미확인) — 고용24 최신 서식으로 확인. 출산전후휴가 급여는 별지 제105호서식 계열(번호 불확실). 부지급 불복은 get_form_template: 고용보험_심사청구서.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.