의료분쟁 조정신청서 (한국의료분쟁조정중재원 — 공란 채움)
용도: 의료사고로 인한 분쟁을 한국의료분쟁조정중재원의 조정으로 해결하기 위해 신청할 때(의료분쟁조정법).
공식 양식 받는 곳: 한국의료분쟁조정중재원 k-medi.or.kr(환자 본인용/대리인용/보건의료기관용 구분) / 양식 요청 1670-2545

─── 서식 시작 ───
조정신청서

[신청인] 신청 유형 ☐당사자(환자) ☐상속인 ☐대리인
  성명 [성명]  생년월일 [______]  주소 [주소]  연락처 [______]  이메일 [______]
[피신청인] 의료기관명 [______]  담당의사명 [______]  진료과목 [______]
[분쟁] 환자 현재 상태 [사망/의식불명/장애 등]   조정신청액 [______]원
  신청 취지·의료사고 경위: [★별지('조정신청서 별지')에 처음 병원 방문 시점부터 시간 순으로 작성]

작성일 20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명·날인)
한국의료분쟁조정중재원 귀중
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★본문 서식에 인쇄된 정확한 칸 라벨·배치는 일부 불확실(출처 미확인) — 공식 HWP(k-medi.or.kr)로 확인하세요. 별지·첨부·절차는 아래 확정값을 사용하세요.
- ★조정 개시: 원칙적으로 피신청인이 조정신청서 송달 후 14일 내 참여 의사를 표시해야 개시. 단 2016.11.30 이후 사고 중 ①환자 사망 ②1개월 이상 의식불명 ③중증 장애는 피신청인 동의 없이 자동개시.
- ★신청 기간: 의료사고 행위 종료일부터 10년 또는 피해자가 손해·가해자를 안 날부터 3년 중 먼저 도래하는 기간 내.
- 필수 서류: 조정신청서 + 별지 + 개인(민감)정보 동의서 + 신분증 사본 + 통장계좌 사본 + 진료기록부 사본 + 영상자료(상속인=가족관계증명·위임장 / 대리인=위임장·신분증·계좌 / 사망=사망진단서). 수수료 500만원 이하 22,000원(수급자 면제). 모든 사건 한국의료분쟁조정중재원 단일 관할.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.