자립수당 지급 신청서 (자립준비청년 — 보건복지부 지침 서식, 공란 채움)
용도: 보호종료 자립준비청년이 자립수당(월 50만원·최대 60개월)을 본인 계좌로 받기 위해 읍·면·동/복지로에 신청.
공식 양식 받는 곳: 보건복지부 '아동분야 사업안내' 부속 서식 / 복지로 bokjiro.go.kr / 정부24

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자립수당 지급 신청서

[대상아동] 성명 [성명]  주민등록번호 [______]  이메일 [______]  주소 [주소]  연락처 [______]
  입금계좌: 은행 [______]  예금주 [______]  계좌번호 [______]   압류방지통장 여부 ☐예 ☐아니오
[대리인] (대리신청 시) 성명 [______]  대상아동과의 관계 [______]  주민등록번호 [______]  연락처 [______]
[통지방법]  ☐서면 ☐전자우편 ☐문자 ☐기타
[보호기관] (시설 보호종료자) 기관명 [______]  대표자 [______]  연락처 [______]
  보호구분 ☐아동양육시설 ☐공동생활가정 ☐가정위탁 ☐기타[______]
[행정정보 공동이용 동의]  ☐동의함 ☐동의하지 않음

20[__]. [__]. [__].   신청인(대리인) [성명] (서명 또는 인)   ○○시장·군수·구청장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★선행 필수: 서민금융진흥원 금융교육포털(edu.kinfa.or.kr) '보호종료아동 자립교육' 사이버강의 이수증 1부를 함께 제출.
- ★입금계좌는 본인 명의 입출금 통장만(적금·청약 불가). 압류방지통장이면 사본 1부 추가.
- 보호종료일 포함 60일 이내 신청하면 보호종료월부터 소급, 매월 지급. 변동사유는 읍·면·동에 신고(미신고·허위 시 환수).
- ★이 서식은 시행규칙 별지서식이 아니라 보건복지부 지침(아동분야 사업안내) 서식이라 명칭·칸이 연도별로 갱신될 수 있습니다 — 최신 사업안내 HWP로 확인하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.