장기요양인정 신청서 (노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제1호의2서식 — 공란 채움)
용도: 거동이 불편한 어르신(또는 노인성 질병이 있는 65세 미만)이 노인장기요양 등급을 받기 위해 국민건강보험공단에 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 노인장기요양보험 longtermcare.or.kr·The건강보험 앱 / 국가법령정보센터 '노인장기요양보험법 시행규칙' 별지 제1호의2서식 / 공단 1577-1000

─── 서식 시작 ───
장기요양인정 신청서

① 신청 구분 ☐인정신청 ☐갱신신청 ☐등급변경신청
② 신청인(대상자) 성명 [성명]  생년월일 [______]  주소 [주소]  연락처 [______]
   자격 구분 ☐건강보험가입자 ☐피부양자 ☐의료급여수급권자
③ 노인성 질병 여부(65세 미만인 경우) ☐해당 ☐비해당   질병명(치매·뇌혈관질환·파킨슨 등) [______]
④ 신청 사유 / 현재 거동·일상생활 수행 상태 [______]
⑤ 대리신청인(해당 시) 성명 [______]  신청인과의 관계 [______]
   자격 ☐가족·친족 ☐사회복지전담공무원 ☐치매안심센터의 장 ☐시장·군수·구청장 지정인   연락처 [______]
⑥ 방문조사 희망 장소·연락 가능 시간 [______]
⑦ 첨부서류 ☐의사(한의사) 소견서 ☐신분 확인서류 ☐대리신청 증빙 ☐기타 [______]

위와 같이 장기요양인정을 신청합니다.
신청일 20[__]. [__]. [__].   신청인(또는 대리인) (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★의사소견서는 공단 안내(접수증 발급) 후 제출 — 거동불편·도서벽지·생활곤란 시 면제·연기 가능합니다.
- ★65세 미만은 노인성 질병(시행령 별표1: 치매·뇌혈관질환·파킨슨 등) 해당 여부가 필수 — 질병명을 명확히 기재.
- 신청 후 공단 직원의 방문조사(인정조사)와 등급판정위원회 심의를 거쳐 1~5등급·인지지원등급이 판정되고, 장기요양인정서·표준장기요양이용계획서가 교부됩니다.
- ★최신 서식·기재례는 longtermcare.or.kr·공단 지사에서 확인. 등급·급여 결정 불복은 공단 이의신청→행정심판(get_form_template: 행정심판_청구서).

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.