장애인 등록 및 서비스 신청서 (장애인복지법 시행규칙 별지 제1호의4서식 — 공란 채움)
용도: 장애인 본인·법정대리인·보호자가 장애인 등록(장애정도 심사)과 활동지원 등 서비스를 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 정부24 gov.kr(장애인 등록 신청) / 국가법령정보센터 '장애인복지법 시행규칙' 별지 제1호의4서식 / 주소지 읍·면·동 비치

─── 서식 시작 ───
장애인 등록 및 서비스 신청서

[신청인(장애인 본인)]
  성명 [성명]   주민등록번호 [______]   연락처(휴대전화) [______]
  주소 [주소]
[대리신청인] (해당 시)
  성명 [______]   본인과의 관계 [법정대리인/보호자 등]   주민등록번호 [______]   연락처 [______]

[신청 구분] ☐신규 등록 ☐재판정 ☐장애 정도 조정 ☐등록증(복지카드) 발급·재발급 ☐활동지원 신청 ☐기타 [______]

[장애 정보]
  장애유형 [______] (지체/뇌병변/시각/청각/언어/지적/정신/자폐성/신장/심장/호흡기/간/안면/장루·요루/뇌전증 중)
  진단 의료기관명 [______]   진단 전문의 [______]   장애 발생(고착) 시기 [______]

[등록증(복지카드) 발급] 발급형태 ☐사진 부착 ☐신용·직불 겸용   수령 ☐방문 ☐우편 ☐기타 [______]
[행정정보 공동이용 및 개인정보 수집·이용 동의] ☐동의함(구비서류 일부 생략)
[첨부] ☐장애진단서 ☐검사결과·진료기록 ☐사진 [__]매 ☐위임관계 서류(대리 시)

위와 같이 장애인 등록(및 서비스)을 신청합니다.
신청일 20[__]. [__]. [__].   신청인(또는 대리인) [성명] (서명 또는 인)
○○특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★장애유형·진단 의료기관·전문의는 장애진단서 기재 내용 그대로 옮기세요(창작 금지).
- 활동지원을 함께 신청하면 별도 활동지원 신청서·서비스 지원 종합조사 동의서가 추가됩니다(신청 구분에서 체크).
- 장애정도 심사는 국민연금공단이 위탁 수행하며 통상 30일(심층 60일) 이내 통보됩니다(☎1355). 제도 일반 상담은 ☎129.
- 정확한 최신 서식·사진 규격은 정부24 또는 law.go.kr(시행규칙 별지 제1호의4)에서 확인하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.