재난적 의료비 지원신청서 (국민건강보험공단 — 공란 채움)
용도: 큰 병으로 본인부담 의료비가 큰 저소득 가구가 재난적 의료비 지원을 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 국민건강보험공단 www.nhis.or.kr·The건강보험 앱·지사 / 콜센터 1577-1000 (재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 서식)

─── 서식 시작 ───
재난적 의료비 지원신청서

[신청인(환자)]
  성명 [성명]   주민등록번호 [______]   주소 [주소]   연락처(휴대전화) [______]
  건강보험 자격 [직장/지역/의료급여]
[대리신청인] (해당 시) 성명 [______]  환자와의 관계 [______]  연락처 [______]  (위임장 별첨)

[질환·진료 정보]
  상병명(진단명) [______]   진료형태 [입원/외래]   요양기관(병원)명 [______]
  진료기간(입원일~퇴원일/최종진료일) [______] ~ [______]

[의료비 내역]
  총 진료비 [______]   본인부담 의료비(비급여 포함) [______]   이미 받은 의료비 지원금/민간보험금 [______]

[가구·소득·재산] (개인정보 수집·이용 동의 전제)
  가구원 수 [______]   소득구분(기초/차상위/중위소득 구간) [______]   재산 관련 확인 동의 ☐동의

[지원금 입금계좌] (환자 본인 명의) 은행 [______]  계좌번호 [______]  예금주 [______]

신청일 20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★신청기한: 최종 퇴원일(최종 진료일)의 다음 날부터 180일 이내(입원 중에도 신청 가능).
- 첨부: 신분증 사본·진단서·입퇴원확인서·진료비 영수증 및 세부내역서·가족관계증명서·통장 사본·개인정보 동의서, (대리)위임장, (해당 시)민간보험 지급내역.
- ★본인부담상한제 사후환급은 별도 '본인부담상한액 초과금 지급신청서'를 씁니다(공단이 다음 해 안내문 발송→계좌 신고). 핵심 기재는 진료받은 사람 인적사항·지급계좌(본인 명의)·(대리 시)관계·위임장.
- ★환급금·지원금은 공단이 본인 계좌로만 지급합니다 — 현금·앱 설치·타인계좌 요구는 보이스피싱. 금액·소득기준·한도는 변동·확인(매년 고시), 정확한 최신 서식은 www.nhis.or.kr에서 확인하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.