전세사기피해자등 결정신청서 (특별법 시행규칙 별지 제1호서식 — 공란 채움)
용도: 전세사기 피해 임차인이 시·도지사에게 전세사기피해자 인정을 신청할 때.
공식 양식 받는 곳: 안심전세포털(jeonse.kgeop.go.kr) 전세사기피해 지원관리시스템 — 온라인 신청·양식

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전세사기피해자등 결정신청서

■ 신청인(임차인): 성명 [성명]  주민등록번호 [______]  주소 [주소]  연락처 [______]
■ 임차주택 소재지: [______]   주택유형 [______]
■ 임대차 내용: 보증금 [______]원  계약일 [______]  기간 [______]  전입신고일 [______]  확정일자 [______]  (임차권등기/전세권 [______])
■ 임대인 정보: 성명 [______]  주소 [______]
■ 피해 내용: [경매·공매 개시 / 임대인 파산·회생 / 수사 개시 등]
■ 인정요건 체크(법 제3조①):
   ① ☐주택 인도+전입신고+확정일자(또는 임차권등기/전세권)
   ② ☐임차보증금 5억원 이하(위원회가 2억 범위 상향 가능)
   ③ ☐임대인 파산·회생 또는 경·공매 등으로 2인 이상 임차인 보증금 미반환 피해 발생/예상
   ④ ☐수사 개시·기망·반환능력 없는 자에 양도 등 임대인의 채무불이행 의도가 의심되는 상당한 이유
■ 첨부서류: [아래 작성요령 참고]

20[__]. [__]. [__].   신청인 [성명] (서명 또는 날인)   ○○특별시·도지사 귀하
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[작성요령]
- 온라인 신청·양식: 전세사기피해 지원관리시스템 안심전세포털(jeonse.kgeop.go.kr). 동의서=별지 제2호, 위임장=별지 제3호.
- 첨부: 결정신청서·임대차계약서 사본·주민등록초본·개인정보 동의서 / 조건부: 파산·회생 결정문, 경·공매 서류, 집행권원, 임차권등기 서류.
- ★인정요건 4가지는 특별법 제3조 제1항입니다. 보증금 한도는 현행 5억원(위원회 2억 상향 가능, 최대 7억).
- 신청 후 30일 내 조사 → 지원위 심의, 이의 시 송달 후 30일 내.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.