지급명령신청서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 금전 채권을 다툼 없이 신속·저렴하게 집행권원화할 때 사용.

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지급명령신청서

채권자  [성명] (주민/사업자번호)  주소 [주소]  연락처 [연락처]
채무자  [성명]  주소 [주소]

청구취지
  채무자는 채권자에게 아래 청구금액 및 독촉절차비용을 지급하라는 명령을 구합니다.
  1. 금 [금액]원
  2. 위 금액에 대하여 [지급명령정본 송달 다음날]부터 다 갚는 날까지 연 [12]%의 지연손해금
  3. 독촉절차비용 [금액]원

청구원인
  1. [채권 발생 경위: 계약/대여 일자·금액·변제기]
  2. [채무 불이행 사실]
  3. 따라서 청구취지 금액의 지급을 구합니다.

소명방법: 1. [차용증/계약서 등]  2. [증빙]
[작성일자]   채권자 [성명] (서명 또는 날인)   ○○지방법원 귀중
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 채무자 주소가 정확해야 합니다(송달 안 되면 절차 진행 불가, 공시송달 불가).
- 지연손해금 연 12%(소송촉진법)는 본안소송 소장송달 다음날부터 적용되며, 지급명령 자체에는 약정/법정이율(민 5%·상 6%)이 기준입니다.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.