진료기록 열람·사본 발급 신청서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 의료사고 대응을 위해 환자 본인(또는 대리·상속인)이 진료기록을 확보할 때 사용(의료법 제21조).

─── 서식 시작 ───
[의료기관명] 진료기록 열람·사본 발급 신청서
■ 환자(본인): 성명 [성명] 생년월일 [YYYY-MM-DD] 연락처 [연락처]
■ 신청인(본인/대리인/상속인 등 관계): [관계]
■ 발급 요청 기록: [예: 입원기록 일체, 영상 CD 포함] / 기간 [기간]
■ 발급 부수·사용 목적: [내용]
■ 첨부: 신분증 사본 / (대리) 위임장·가족관계증명서

[신청일]  신청인 (서명)
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 경과·간호·수술·마취·검사·영상(CD)·투약·동의서까지 빠짐없이 요청하세요.
- 거부 시 정당한 사유를 서면으로 요구하고 의료중재원·129에 상담하세요.
- 원본의 수정·추가기재 흔적도 보존하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.