처벌불원서 (예시 — 반의사불벌죄 합의 시)
용도: 단순 폭행·협박 등 반의사불벌죄에서 합의 후 처벌을 원치 않음을 밝힐 때 사용.

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처 벌 불 원 서
사건: [사건번호] / 피의자 [성명] [죄명] 사건
피해자 [성명]은(는) 피의자 [성명]와(과) 원만히 합의하였으며, 피의자의 처벌을 원하지 않습니다.
(※ 폭행·협박 등 반의사불벌죄에 한함. 상해·특수범죄는 처벌불원으로 종결되지 않음)

[작성일자]   피해자 [성명] (서명/날인) 연락처 [연락처]   (신분증 사본 첨부 권장)
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[작성요령]
- 처벌불원·고소취소는 1심 판결 선고 전까지 효력이며, 한 번 하면 다시 처벌을 구할 수 없습니다.
- 상해·특수폭행·특수상해·특수협박은 반의사불벌이 아니므로 처벌불원서로 종결되지 않습니다.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.