전기통신금융사기 피해구제신청 (개요 — 은행 서식에 맞춰 작성)
용도: 지급정지 후 피해금 환급을 위해 금융회사에 제출(전화접수 시 3영업일 내 서면).

─── 서식 시작 ───
■ 전기통신금융사기 피해구제신청서
신청일 [날짜]   신청인(피해자) 성명 [성명]  생년월일 [YYYY-MM-DD]  연락처 [연락처]
[피해 송금·이체 내역]
  - 출금(본인)계좌: 금융회사 [은행] 계좌번호 [번호]
  - 입금(사기이용)계좌: 금융회사 [은행] 계좌번호 [번호]
  - 피해금액 [금액]원   이체일시 [일시]
[피해 경위] [내용]
[첨부] 신분증 사본 / 사건사고사실확인원(피해신고확인서)
※ 거짓 신청 시 처벌(특별법 벌칙)

확인: 위 내용은 사실이며 피해구제를 신청합니다.  (서명) [성명]
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★전화로 먼저 지급정지·접수했다면 3영업일 내 서면 제출.
- 경찰서/ECRM에서 사건사고사실확인원을 먼저 발급받으세요.
- 추가 송금 금지·증거 보전.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.