가정폭력 피해자보호명령 청구서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 수사·형사절차 없이 피해자가 직접 법원에 접근금지 등 보호명령을 청구할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
피해자보호명령 청구서

1. 청구인(피해자) 성명 [성명] / 주소 [송달·연락 가능한 주소(노출 우려 시 별도 주소)] / 연락처 [연락처]
2. 상대방(가정폭력행위자) 성명 [성명] / 주소(아는 범위) [주소] / 관계 [예: 배우자]
3. 청구취지 (해당 항목에 ☑, 병과 가능)
   ☐ 상대방을 청구인의 주거 [주소]로부터 퇴거 등 격리한다.
   ☐ 상대방은 청구인·그 주거·직장 [장소] 100m 이내에 접근하지 아니한다.
   ☐ 상대방은 전기통신을 이용하여 청구인에게 접근하지 아니한다.
   ☐ 상대방의 친권행사를 제한한다. / ☐ 면접교섭권 행사를 제한한다.
   ☐ (긴급) 결정 시까지 임시보호명령을 구합니다.   기간: [예: 6개월/1년]
4. 청구원인 (가정폭력 경위·재발 우려를 시간순으로) [내용]
5. 소명자료  소갑1 [진단서]  소갑2 [신고이력]  소갑3 [사진/녹취]

[작성일자]   청구인 [성명] (서명 또는 인)   ○○가정법원 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 가정폭력 사실과 '재발 우려'를 구체적으로 소명하세요.
- 주소 노출이 위험하면 송달·연락용 별도 주소 기재 가능 여부를 법원·법률구조기관(132)에 문의하세요.
- 위급하면 임시보호명령을 함께 신청하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.