행정심판청구서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 위법·부당한 행정처분에 대해 행정심판위원회에 불복할 때 사용(안 날 90일/처분일 180일).

─── 서식 시작 ───
행정심판청구서
① 청구인: 성명 [성명] / 주소 [주소] / 연락처 [연락처]
② 피청구인(처분청): [처분청]   ③ 소관 행정심판위원회: [위원회]
④ 처분 내용(또는 부작위): [내용]
⑤ 처분이 있음을 알게 된 날: [날짜]   ⑥ 처분이 있었던 날: [날짜]
⑦ 청구 취지: 피청구인이 [날짜] 청구인에게 한 [처분]을 취소한다는 재결을 구합니다.
⑧ 청구 이유(위법·부당 사유): [내용]
⑨ 증거서류: [목록]

[작성일자]  청구인 (서명/인)  ○○행정심판위원회 귀중
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★안 날 90일/처분일 180일 기한을 먼저 확인하세요.
- 온라인행정심판(simpan.go.kr)으로 전자 제출·진행조회가 가능합니다.
- 필요적 전치 사건(국세·도로교통·공무원)인지 확인하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.