행정심판 청구서 (행정심판법 시행규칙 별지 제30호서식 — 공란 채움)
용도: 행정청의 위법·부당한 처분(또는 부작위)에 대해 행정심판위원회에 취소·무효확인·의무이행 등을 청구할 때.
공식 양식 받는 곳: 온라인행정심판 simpan.go.kr / 국가법령정보센터(law.go.kr) '행정심판법 시행규칙' 별지 제30호서식(HWP)

─── 서식 시작 ───
행정심판 청구서

[청구인] 성명 [성명]   주소 [주소]
  주민등록번호(외국인등록번호) [______]   전화번호 [______]
[ ]대표자 [ ]관리인 [ ]선정대표자 [ ]대리인 (선임한 경우만)
  성명 [______]  주소 [______]  주민등록번호 [______]  전화번호 [______]

[피청구인] (처분을 한/부작위한 행정청) [______]
[소관 행정심판위원회] ☐중앙행정심판위원회 ☐○○시·도행정심판위원회 ☐기타 [______]

처분 내용 또는 부작위 내용: [다투는 처분의 구체적 내용]
처분이 있음을 안 날: 20[__]. [__]. [__].  ★청구기간 기산점
청구 취지 및 청구 이유: [별지로 작성 — 원하는 재결 + 위법·부당 사유]
처분청의 불복절차 고지 유무: [있음/없음]   고지 내용: [______]
증거 서류: [첨부 증거 목록]

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.
20[__]. [__]. [__].   청구인 [성명] (서명 또는 인)
○○행정심판위원회 귀중
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★청구기간(행정심판법 제27조): 처분이 있음을 '안 날부터 90일' 그리고 '있었던 날부터 180일' 이내 — 둘 중 하나라도 지나면 각하(180일은 정당한 사유 있으면 예외).
- ★제출처: 피청구인(처분청) 또는 소관 행정심판위원회. 일반 행정청 처분은 대개 중앙행정심판위원회(국민권익위), 시·도 처분은 해당 시·도 행정심판위. 온라인은 simpan.go.kr.
- 청구 취지·이유는 별지로 작성하고, 피청구인 수만큼 부본을 첨부하세요. 수수료는 없습니다.
- 행정심판은 임의절차(원칙적으로 행정소송 전 거칠 필요 없음)이나, 개별법이 필요적 전치를 정한 경우 그에 따릅니다.

────────────────────
※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.