협의이혼의사확인신청서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 부부가 합의하여 협의이혼을 하기 위해 가정법원에 의사확인을 신청할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
협의이혼의사확인신청서

당사자  남편 성명 [성명]  주민등록번호 [______-_______]
             등록기준지 [등록기준지]  주소 [주소]  연락처 [연락처]
         아내 성명 [성명]  주민등록번호 [______-_______]
             등록기준지 [등록기준지]  주소 [주소]  연락처 [연락처]

신청취지
  위 당사자 사이에는 진의에 따라 서로 이혼하기로 합의하였습니다.
  위 당사자의 협의이혼의사를 확인하여 주시기 바랍니다.

첨부서류
  1. 남편·아내 각 가족관계증명서(상세) 1통, 혼인관계증명서(상세) 1통
  2. 주민등록표등본 1통
  3. (미성년 자녀가 있는 경우) 자(子)의 양육과 친권자결정에 관한 협의서 1통
     또는 가정법원의 심판정본 및 확정증명서 각 1통

  미성년 자녀 유무:  ☐ 있음(성명 [자녀], 생년월일 [______])   ☐ 없음

[작성일자]
  신청인  남편 [성명] (서명 또는 인)
          아내 [성명] (서명 또는 인)

○○가정법원(○○지방법원) 귀하
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- 부부가 함께 등록기준지 또는 주소지 관할 가정법원에 직접 출석해 제출하는 것이 원칙입니다.
- 미성년 자녀가 있으면 '양육·친권자결정 협의서'를 반드시 함께 제출해야 의사확인이 진행됩니다.
- 신청 후 안내를 받은 날부터 숙려기간(자녀 있으면 3개월·없으면 1개월) 경과 뒤 지정기일에 다시 출석해 확인을 받습니다.
- 확인서 등본을 받은 날부터 3개월 이내에 시·구·읍·면에 이혼신고를 해야 이혼이 성립합니다(지나면 효력 상실).

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.