환경분쟁 조정(재정) 신청서 (예시 — 공란을 직접 채워 사용)
용도: 소음·진동·대기·수질·일조 등 환경피해 배상을 환경분쟁조정위원회에 신청할 때 사용.

─── 서식 시작 ───
[알선/조정/재정/중재 신청서]
■ 신청인: 성명/주소/연락처 [______] (집단분쟁 시 대표당사자 [______])
■ 피신청인(가해자): 상호/주소 [______]
■ 신청 취지(요구 배상액·조치): [______]  ← 조정가액 [______]원
■ 피해 내용: □소음 □진동 □대기 □수질 □일조 □악취 □기타 [______]
■ 피해 발생 기간·장소: [______]
■ 인과관계 주장 요지: [______]
■ 첨부: 측정자료·진단서·사진·견적서 등

신청일 [______]
─── 서식 끝 ───

[작성요령]
- ★조정가액 1억원 초과·2개 시도 이상은 중앙위원회, 1억원 이하는 지방위원회 관할입니다.
- 손해배상(재정)을 원하면 인과관계·피해액 입증자료(측정치)가 중요합니다.
- 조정 신청과 별개로 민사 손배 시효(3년)가 진행되니 유의하세요.

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※ 일반 법률·절차 정보이며 개별 법률 자문이 아닙니다. 관공서 제출본은 위 '공식 양식 받는 곳'에서 정식 서식을 받아 작성하세요.