임금채권보장법 시행규칙 별지 제3호의2서식 — 공란 채움
간이대지급금 지급청구서
체불 임금·퇴직금을 국가가 대신 지급(대지급금)받기 위해 근로복지공단에 청구할 때.
공식 양식 받는 곳 · 국가법령정보센터(law.go.kr)·정부24 '임금채권보장법 시행규칙' 별지 제3호의2서식 / 근로복지공단(☎1588-0075)
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간이대지급금 지급청구서
청구인 성명 주민등록번호 주소 휴대전화 이메일
① 근무기간: ~
② 청구 구분: (a) ☐퇴직자 ☐재직자 (b) ☐판결등 ☐체불 임금등·사업주 확인서
③ 지급받지 못한 임금등 총 확정금액: 원
④ 청구일까지 사업주 등으로부터 받은 금액: 원
⑤ 청구일 현재 미지급액: 가. 최종 3개월분 임금·휴업·출산전후휴가급여 원
나. 최종 3년간 퇴직급여등 원
⑥ 지급받아야 할 대지급금(⑤가+나, 상한 적용): 원
⑦ 통지방법: ☐문자 ☐우편
⑧ 입금계좌: 은행 예금주 계좌번호
⑨ 대상 사업주: 사업장명 대표자 소재지
위와 같이 간이대지급금을 청구합니다.
20. . .
청구인 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
작성요령
- 실제 별지 제3호의2서식 항목 그대로입니다(국가법령정보센터·정부24 다운로드).
- ★신청 전 관할 지방고용노동청에 임금체불 진정 → '체불 임금등·사업주 확인서'를 먼저 발급받아야 합니다.
- 기한: 판결 청구=판결정본·확정증명원(판결일부터 1년 내) / 확인서 청구=확인서(발급일부터 6개월 내).
- 한도 1,000만원(임금 700+퇴직 700, 합산 1,000). 문의 근로복지공단 ☎1588-0075.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 사업장 소재지 관할 지방고용노동청(근로감독관)
접수 방법 · 고용노동부 노동포털(노동24, labor.moel.go.kr) → '임금체불 진정' / 전화상담 국번없이 1350