예시 — 공란을 직접 채워 사용
개인정보 분쟁조정 신청서
개인정보 유출·동의위반·목적외 이용 등 분쟁을 개인정보분쟁조정위원회(KOPICO)에 조정 신청할 때 사용.
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
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개인정보 분쟁조정 신청서
■ 신청인(정보주체): 성명 연락처 주소
■ 피신청인(개인정보처리자):
■ 분쟁 유형: ☐유출 ☐동의 없는 수집·이용 ☐목적 외 이용 ☐제3자 제공 ☐기타
■ 분쟁 발생 경위(일시·항목·경위):
■ 신청 취지(손해배상·삭제·재발방지 등):
■ 신청 이유:
■ 증거자료 목록:
■ (집단분쟁) 피해자 현황:
신청일
신청인 (서명/인)
작성요령
- ★조정 성립 시 재판상 화해 효력이 있어 강제집행이 가능합니다.
- 손해배상은 일반손배(실손해 입증) 또는 법정손배(300만원 한도, 입증 부담↓) 중 선택할 수 있습니다.
- 온라인은 kopico.go.kr, 침해신고는 KISA ☎118.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 개인정보분쟁조정위원회(KOPICO) / 불성립·거부 시 법원
접수 방법 · 개인정보분쟁조정위 ☎1833-6972 kopico.go.kr / 침해신고 KISA 118 / 종합포털 privacy.go.kr