예시 — 공란을 직접 채워 사용
금융분쟁조정 신청서
보험금 부지급·계약해지 등 분쟁을 금융감독원에 무료로 조정 신청할 때 사용.
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
🔒 입력한 내용은 이 탭에만 임시 저장되고 채팅·서버로 전송되지 않습니다. 주민등록번호·계좌번호 등 민감번호는 카카오톡 대화에 쓰지 말고 이 문서에서만 직접 입력하세요.
금융분쟁조정 신청서
■ 신청인: 성명 주민등록번호 연락처 주소
■ 피신청인(금융회사): 증권번호
■ 신청 유형: ☐보험금 부지급 ☐계약해지 ☐불완전판매 ☐기타
■ 신청 취지: 청구 보험금 원의 지급을 구함
■ 분쟁 발생 경위(사고일·청구일·거절일·거절사유):
■ 신청 이유(약관 근거·부당성):
■ 첨부서류: 보험증권·약관·진단서·부지급통보서·청구서 등
신청일: 20. . .
신청인 (서명/인)
※ 대리신청 시 위임장·인감증명 첨부
작성요령
- ★보험금청구권 시효 3년에 유의 — 사고일·거절일을 명확히 적으세요.
- 거절사유에 대한 반박은 약관 조항을 인용해 구체적으로.
- 온라인은 fine.fss.or.kr, 전화 상담은 ☎1332.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 금융감독원 금융분쟁조정위원회
접수 방법 · 금융감독원 파인 fine.fss.or.kr·☎1332(평일 9~18시)