공란 채움
난임부부 시술비 지원 신청서
난임 진단을 받은 부부가 체외수정·인공수정 시술비를 지원받기 위해 신청할 때. ★반드시 시술 전에 신청.
공식 양식 받는 곳 · 정부24 gov.kr·e보건소 e-health.go.kr / 주소지 시·군·구 보건소 / 보건복지상담 129
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
난임부부 시술비 지원 신청서
신청인(여성, 주 신청자) 성명 생년월일 주민등록번호
주소 (관할 보건소 ) 휴대전화 이메일 건강보험 자격
배우자(남성) 성명 생년월일 주민등록번호 건강보험 자격
혼인관계 ☐법적 혼인 ☐사실혼(1년 이상) 혼인신고일 (사실혼은 입증 공문서·시술동의서 별첨)
신청 내용
신청 시술 종류 ☐체외수정-신선배아 ☐체외수정-동결배아 ☐인공수정 해당 시술 차수(회차) 회차
난임시술 의료기관명(정부지정 등록기관) 난임진단서 발급일 발급의사
제출서류 ☐난임진단서 ☐건강보험자격확인서(부부) ☐주민등록등본 ☐(해당 시)가족관계증명서/사실혼 입증/소득확인
행정정보 공동이용 동의 ☐동의(건강보험·주민등록 등 공동이용 시 일부 서류 생략) ☐미동의
「모자보건법」 제11조 및 난임부부 시술비 지원사업 지침에 따라 위와 같이 신청합니다.
20. . . 신청인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인)
시장·군수·구청장(보건소장) 귀하
작성요령
- ★반드시 시술 전에 신청해 '지원결정통지서'를 받은 뒤 등록 의료기관에서 시술해야 지원됩니다(소급 불가).
- 시술 종류·차수는 난임진단서 및 시술 계획과 일치시키세요. 행정정보 공동이용에 동의하면 건강보험증·등본 제출을 생략할 수 있습니다.
- ★지원 횟수(출산당 최대 25회)·상한액·소득기준은 지자체·연도별로 다르니 주소지 보건소·정부24·e보건소에서 최신 기준을 확인하세요(전부 변동·확인).
- 사실혼 부부는 진단서 대신 별도 절차(1년 이상 사실혼 입증 공문서·시술동의서)가 적용되며 최초 신청은 보건소 방문이 필요할 수 있습니다. 근로자는 난임치료휴가(연 6일)도 활용 가능.