별지 제17호 서식 — 공란 채움
노란우산공제 공제금/해약환급금 청구서
노란우산공제 가입 소상공인이 폐업 등 사유로 공제금(또는 해약환급금)을 청구할 때. 폐업은 공제금 지급사유로 임의해약과 구분됩니다.
공식 양식 받는 곳 · 노란우산(중소기업중앙회) yumam.kbiz.or.kr '구비서류' 또는 8899.or.kr / 콜센터 1666-9988
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
🔒 입력한 내용은 이 탭에만 임시 저장되고 채팅·서버로 전송되지 않습니다. 주민등록번호·계좌번호 등 민감번호는 카카오톡 대화에 쓰지 말고 이 문서에서만 직접 입력하세요.
공제금·해약환급금 청구서
받는 사람: 중소기업중앙회 회장 귀하 제출일: 20. . .
청구자
① 성명 ② (서명 또는 날인)
③ 주민등록번호 ⑥ 휴대전화
④ 주소
⑤ 계약자(수급권자)와의 관계
공제금·해약환급금 수령계좌 (계약자·수급권자 본인 명의만)
⑦ 거래은행 ⑧ 계좌번호 ⑨ 예금주
⑩ 압류방지계좌 여부 ☐예 ☐아니오 계좌압류 여부
계약 관련
⑪ 계약자 성명 ⑫ 공제계약번호
⑬ 청구사유 발생일 20. . . (폐업이면 폐업일)
⑭ 공제금 지급방법 ☐일시금 ☐분할지급(분할은 별지 17-2호 별도 작성)
⑮ 청구사유(√):
· 공제금(개인) ☐폐업 ☐공동사업자 탈퇴 ☐사망 ☐노령(만60세↑·납입 120개월↑)
· 공제금(법인대표) ☐폐업 ☐해산 ☐사망 ☐노령 ☐질병·부상 퇴임
· ☐간주해약환급금 ☐일반해약환급금(☐임의해약 등)
⑯ (사망 청구 시) 상속인 일부지급 청구비율 %
작성요령
- 실제 별지 제17호 서식 항목 순서 그대로입니다(노란우산 누리집·콜센터에서 PDF·HWP 확인).
- ★수령계좌는 계약자·수급권자 본인 명의 개인계좌만 지정 가능하며, 압류방지계좌(행복지킴이통장)로 공제금을 받을 수 있습니다(수급권 보호, 중소기업협동조합법 제119조).
- ★선행: 세무서 폐업신고 → 폐업증명서(세무서 직인) 발급 후 첨부(법인은 해산 명시 법인등기부등본).
- 첨부(공통): 청구서·신분증 사본·수령계좌 통장사본·소득세액공제 확인서 / (우편 청구 시)본인서명사실확인서 또는 인감증명서. 분할지급은 별지 17-2호를 추가 작성. 정확한 칸은 공식 양식으로 확인하세요.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 중소기업중앙회(노란우산) / 주관 중소벤처기업부
접수 방법 · 노란우산 yumam.kbiz.or.kr·8899.or.kr / 콜센터 1666-9988(평일 09~18시). ★공제금 청구는 원칙적으로 방문(지역본부·상담사) 신청 — 변동·확인 필요