공통서식 별지 제1호서식 — 공란 채움
사회보장급여 신청(변경)서
기초생활보장(생계·의료·주거·교육)·한부모·기초연금·장애수당 등 각종 복지급여를 읍·면·동에 신청(공통 서식).
공식 양식 받는 곳 · 국가법령정보센터 '사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시' 별지 제1호서식 / 정부24 / 복지로 bokjiro.go.kr
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사회보장급여 신청(변경)서
신청인 성명 주민등록번호 세대주와의 관계 전화 휴대전화 이메일
주소(주민등록) 실거주지
가족사항 (가구원별로 반복)
성명 주민등록번호 관계 동거여부 학력·재학 건강(장애/질병) 취업상태 직장명
부양의무자 (생계·의료급여 등 조사대상만) 성명 주민등록번호 관계 주소 연락처
급여 입금계좌 예금주 금융기관 계좌번호
통지방법 ☐서면 ☐전자우편 ☐문자 ☐기타
신청하는 급여 (해당 항목 체크)
☐생계급여 ☐의료급여 ☐주거급여 ☐교육급여 ☐한부모가족 ☐기초연금 ☐장애인연금·수당 ☐차상위 ☐기타
동의 ☐개인정보 수집·이용 동의(필수) ☐제3자 제공 동의(요금감면 등) ☐선택적 동의(차상위 연계 등)
유의사항 확인 ☐부정수급 환수·조사거부 시 각하·변동신고 의무를 확인
20. . .
신청인 (서명 또는 인)
특별자치시장·시장·군수·구청장 귀하
작성요령
- 함께 제출: 소득·재산 신고서, 금융정보등 제공 동의서(부양의무자 해당 시 그 동의서 포함).
- 신청하려는 급여를 모두 체크 — 한 장으로 여러 급여를 동시 신청할 수 있습니다.
- ★현행 정식 명칭은 '사회보장급여 신청(변경)서'입니다(옛 명칭 '사회복지서비스 및 급여 제공 신청서'). 정확한 칸은 공식 별지 제1호서식으로 확인하세요.
- 교육급여 활동지원비는 현금이 아니라 바우처(e-voucher.kosaf.go.kr 별도 신청)입니다.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 거주지 관할 시장·군수·구청장(실무 접수는 읍·면·동 주민센터, 연중 신청)
접수 방법 · 복지로 bokjiro.go.kr / 읍·면·동 주민센터 / 보건복지상담센터 129