예시 — 공란을 직접 채워 사용
산재 심사청구서
근로복지공단의 산재 불승인·결정에 불복할 때 사용(안 날부터 90일).
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
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심사청구서
청구인: 성명 / 주민등록번호 / 주소·연락처
피청구인: 근로복지공단
심사청구 대상 처분: / 처분일 / 통지받은 날
심사청구 취지: 위 처분을 취소한다는 결정을 구합니다.
심사청구 이유(처분의 위법·부당, 새로운 증거):
첨부: 처분통지서 사본, 증거자료(새 의학적 소견 등)
작성일자
청구인 (서명)
작성요령
- ★통지받은 날부터 90일 이내 제출(불변기간).
- 다른 병원의 의학적 소견 등 새 증거를 보강하세요.
- 심사→재심사→행정소송 순이며, 질병판정위 거친 건은 바로 재심사 가능.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 근로복지공단(심사) → 산업재해보상보험재심사위원회(재심사, 고용노동부 소속)
접수 방법 · 근로복지공단 1588-0075 / 고용·산재보험 토탈서비스 total.comwel.or.kr / 고용노동부 1350 / 대한법률구조공단 132