시행규칙 별지 제2호서식 — 공란 채움
산업재해보상보험 요양급여신청서
업무상 사고·질병·출퇴근 재해 근로자(노무제공자·외국인 포함)가 요양급여(치료비 등)를 근로복지공단에 신청.
공식 양식 받는 곳 · 국가법령정보센터 '산업재해보상보험법 시행규칙' 별지 제2호서식(HWP) / 근로복지공단 comwel.or.kr·토탈서비스 total.comwel.or.kr
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
산업재해보상보험 요양급여신청서
재해자 성명 (외국인은 영문 대문자) 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 연락처
재해발생 일시 채용일자 직종
보험가입자(사업주)와의 관계: ☐해당없음 ☐실제사업주 ☐하수급사업주 / 친인척: ☐해당없음 ☐배우자 ☐부모 ☐자녀 ☐기타
신청구분 ☐업무상 사고 ☐업무상 질병 ☐출퇴근 재해
사업장 사업장명 사업주 사업장관리번호 소재지
재해 발생 경위 (어디서 → 무엇을 하려고 → 무엇을 사용하여 → 어떻게 하다가 → 어떤 이유로)
신고이력 경찰 ☐예 ☐아니오 / 119 ☐예 ☐아니오 / 자동차보험 ☐예 ☐아니오 목격자
다른 보상 수령여부 ☐예(수령일·금액·지급처 ) ☐아니오
의료기관 대행 제출 위임 ☐위임함
20. . . 신청인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
작성요령
- ★세트 제출: 요양급여신청서 + 요양급여신청 소견서(별지 제3호서식, 의료기관 작성). 뇌심혈관계는 제3호의2, 근골격계는 제3호의3 추가.
- ★재해발생 경위는 육하원칙으로 구체적·사실대로(허위 기재 시 부당이득 징수).
- 외국인은 성명을 영문 대문자로, 외국인등록번호를 기재. 미등록 노무제공자도 신청 가능(get_procedure: 외국인근로자_산업재해·플랫폼특수고용_산재).
- ★노무제공자(특고) 전용 칸 신설 여부는 최신 별지 제2호서식 HWP로 확인하세요. 소멸시효 3년, 문의 1588-0075.