시행규칙 별지 — 공란 채움
건강보험 산정특례 등록 신청서
암·희귀난치·중증치매·결핵 등 중증질환으로 확진된 사람이 본인부담 경감(산정특례)을 받기 위해 등록 신청할 때. 담당 의사가 작성.
공식 양식 받는 곳 · 국민건강보험공단 www.nhis.or.kr (암=별지 제1호, 희귀·중증난치·중증치매=제2호, 결핵=제3호 양식 구분) / 공단 1577-1000·요양기관 EDI 대행
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
건강보험 산정특례 등록 신청서 (질환군: ☐암 ☐희귀·중증난치·중증치매 ☐결핵)
신청인(수진자)
성명(한글) 주민(외국인)등록번호 연락처(휴대전화) ※결과 통보용 주소
건강보험 자격 세대주와의 관계
대리 신청 시 대리인 성명 수진자와의 관계
상병(질환) 정보
상병명 상병기호(KCD코드) 확진일(검사·진단 확정일)
등급기준 충족 여부 (해당 산정특례 등록기준 항목 )
진단(작성) 의료기관
요양기관명(병원) 요양기관기호 담당 의사 성명 의사 면허번호
의사 자필서명/날인 작성일
위 내용으로 산정특례 등록을 신청합니다.
신청일 20. . . 신청인(또는 대리인) (서명 또는 인)
제출처: 국민건강보험공단 지사 (또는 요양기관 EDI 대행등록)
작성요령
- ★질환군에 맞는 별지 서식을 사용하세요(암/희귀·중증난치·치매/결핵 양식이 다름).
- ★확진일이 핵심 — 확진일부터 30일 이내 신청 시 확진일로 소급, 초과 시 신청일부터 적용. 확진일은 의사가 기재합니다.
- ★의사 자필서명이 없으면 접수 불가하며, 등록기준 충족 확인은 의료기관 몫입니다. 빈칸은 본인이 제공한 사실만 채우세요.
- 본인부담률(암·중증 5%/희귀·난치 10%/결핵 0%)·적용기간(암 5년 등)은 변동·확인. 산정특례는 본인부담상한제·재난적의료비와 별개 제도입니다(get_procedure: 중증질환_산정특례).