고용보험법 시행규칙 별지 제100호서식 — 공란 채움
육아휴직 급여 신청서
고용보험 피보험 근로자가 육아휴직을 실제 사용하고 육아휴직 급여를 신청할 때(출산전후휴가 급여도 동일 흐름).
공식 양식 받는 곳 · 고용24 work24.go.kr(구 고용보험 누리집) / 국가법령정보센터 '고용보험법 시행규칙' 별지 제100호서식 / 모성보호 상담 1350
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
육아휴직 급여 신청서
신청인(피보험자)
성명 주민등록번호 주소 연락처
사업장 사업장명 고용보험 관리번호 (소재지 )
육아휴직 대상 자녀 성명 생년월일 (신청인과의 관계 )
육아휴직 기간 ~ (신청 대상 월: 분)
통상임금(월) 원
육아휴직 기간 중 사업주로부터 지급받은 금품 원 (없으면 '없음')
6+6 부모육아휴직제 해당 ☐해당 ☐미해당 (해당 시 배우자 성명·사용내역 )
급여 입금계좌 은행 계좌번호 예금주
위와 같이 육아휴직 급여를 신청합니다.
신청일 20. . . 신청인 (서명 또는 인)
고용센터장 귀하
작성요령
- ★신청 기한: 육아휴직 시작 후 1개월부터, 끝난 날 이후 12개월 이내(매월 단위 또는 일괄). 12개월 도과 시 미지급 위험.
- 최초 신청 시 사업주가 발급한 육아휴직 확인서 + 통상임금 증명자료를 함께 제출하세요(근거: 고용보험법 제70조, 출산전후휴가는 제75조·근로기준법 제74조 90일/다태아 120일).
- ★금액·상한·지급률은 신청 시점 기준 자동 산정 — 본인이 금액을 단정 기재하지 마세요(2025년 사후지급금 폐지·매월 전액 지급·통상임금 100% 구간·6+6 등 개편분은 전부 변동·확인).
- ★서식은 별지 제100호서식이며 원본 칸 일부 명칭은 불확실(출처 미확인) — 고용24 최신 서식으로 확인. 출산전후휴가 급여는 별지 제105호서식 계열(번호 불확실). 부지급 불복은 get_form_template: 고용보험_심사청구서.