한국의료분쟁조정중재원 — 공란 채움
의료분쟁 조정신청서
의료사고로 인한 분쟁을 한국의료분쟁조정중재원의 조정으로 해결하기 위해 신청할 때(의료분쟁조정법).
공식 양식 받는 곳 · 한국의료분쟁조정중재원 k-medi.or.kr(환자 본인용/대리인용/보건의료기관용 구분) / 양식 요청 1670-2545
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
조정신청서
신청인 신청 유형 ☐당사자(환자) ☐상속인 ☐대리인
성명 생년월일 주소 연락처 이메일
피신청인 의료기관명 담당의사명 진료과목
분쟁 환자 현재 상태 조정신청액 원
신청 취지·의료사고 경위:
작성일 20. . . 신청인 (서명·날인)
한국의료분쟁조정중재원 귀중
작성요령
- ★본문 서식에 인쇄된 정확한 칸 라벨·배치는 일부 불확실(출처 미확인) — 공식 HWP(k-medi.or.kr)로 확인하세요. 별지·첨부·절차는 아래 확정값을 사용하세요.
- ★조정 개시: 원칙적으로 피신청인이 조정신청서 송달 후 14일 내 참여 의사를 표시해야 개시. 단 2016.11.30 이후 사고 중 ①환자 사망 ②1개월 이상 의식불명 ③중증 장애는 피신청인 동의 없이 자동개시.
- ★신청 기간: 의료사고 행위 종료일부터 10년 또는 피해자가 손해·가해자를 안 날부터 3년 중 먼저 도래하는 기간 내.
- 필수 서류: 조정신청서 + 별지 + 개인(민감)정보 동의서 + 신분증 사본 + 통장계좌 사본 + 진료기록부 사본 + 영상자료(상속인=가족관계증명·위임장 / 대리인=위임장·신분증·계좌 / 사망=사망진단서). 수수료 500만원 이하 22,000원(수급자 면제). 모든 사건 한국의료분쟁조정중재원 단일 관할.