장애인복지법 시행규칙 별지 제1호의4서식 — 공란 채움
장애인 등록 및 서비스 신청서
장애인 본인·법정대리인·보호자가 장애인 등록(장애정도 심사)과 활동지원 등 서비스를 신청할 때.
공식 양식 받는 곳 · 정부24 gov.kr(장애인 등록 신청) / 국가법령정보센터 '장애인복지법 시행규칙' 별지 제1호의4서식 / 주소지 읍·면·동 비치
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
🔒 입력한 내용은 이 탭에만 임시 저장되고 채팅·서버로 전송되지 않습니다. 주민등록번호·계좌번호 등 민감번호는 카카오톡 대화에 쓰지 말고 이 문서에서만 직접 입력하세요.
장애인 등록 및 서비스 신청서
신청인(장애인 본인)
성명 주민등록번호 연락처(휴대전화)
주소
대리신청인 (해당 시)
성명 본인과의 관계 주민등록번호 연락처
신청 구분 ☐신규 등록 ☐재판정 ☐장애 정도 조정 ☐등록증(복지카드) 발급·재발급 ☐활동지원 신청 ☐기타
장애 정보
장애유형 (지체/뇌병변/시각/청각/언어/지적/정신/자폐성/신장/심장/호흡기/간/안면/장루·요루/뇌전증 중)
진단 의료기관명 진단 전문의 장애 발생(고착) 시기
등록증(복지카드) 발급 발급형태 ☐사진 부착 ☐신용·직불 겸용 수령 ☐방문 ☐우편 ☐기타
행정정보 공동이용 및 개인정보 수집·이용 동의 ☐동의함(구비서류 일부 생략)
첨부 ☐장애진단서 ☐검사결과·진료기록 ☐사진 매 ☐위임관계 서류(대리 시)
위와 같이 장애인 등록(및 서비스)을 신청합니다.
신청일 20. . .
신청인(또는 대리인) (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
작성요령
- ★장애유형·진단 의료기관·전문의는 장애진단서 기재 내용 그대로 옮기세요(창작 금지).
- 활동지원을 함께 신청하면 별도 활동지원 신청서·서비스 지원 종합조사 동의서가 추가됩니다(신청 구분에서 체크).
- 장애정도 심사는 국민연금공단이 위탁 수행하며 통상 30일(심층 60일) 이내 통보됩니다(☎1355). 제도 일반 상담은 ☎129.
- 정확한 최신 서식·사진 규격은 정부24 또는 law.go.kr(시행규칙 별지 제1호의4)에서 확인하세요.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 신청·접수·결정통보 주소지 읍·면·동 행정복지센터(시·군·구청장 명의 결정) / 장애정도 심사·서비스 지원 종합조사 위탁 국민연금공단
접수 방법 · 정부24 gov.kr(장애인 등록 신청)·복지로 bokjiro.go.kr(활동지원) / 보건복지상담 129 / 국민연금공단 1355 / 주소지 읍·면·동 행정복지센터