국민건강보험공단 — 공란 채움
재난적 의료비 지원신청서
큰 병으로 본인부담 의료비가 큰 저소득 가구가 재난적 의료비 지원을 신청할 때.
공식 양식 받는 곳 · 국민건강보험공단 www.nhis.or.kr·The건강보험 앱·지사 / 콜센터 1577-1000 (재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 서식)
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
재난적 의료비 지원신청서
신청인(환자)
성명 주민등록번호 주소 연락처(휴대전화)
건강보험 자격
대리신청인 (해당 시) 성명 환자와의 관계 연락처 (위임장 별첨)
질환·진료 정보
상병명(진단명) 진료형태 요양기관(병원)명
진료기간(입원일~퇴원일/최종진료일) ~
의료비 내역
총 진료비 본인부담 의료비(비급여 포함) 이미 받은 의료비 지원금/민간보험금
가구·소득·재산 (개인정보 수집·이용 동의 전제)
가구원 수 소득구분(기초/차상위/중위소득 구간) 재산 관련 확인 동의 ☐동의
지원금 입금계좌 (환자 본인 명의) 은행 계좌번호 예금주
신청일 20. . . 신청인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
작성요령
- ★신청기한: 최종 퇴원일(최종 진료일)의 다음 날부터 180일 이내(입원 중에도 신청 가능).
- 첨부: 신분증 사본·진단서·입퇴원확인서·진료비 영수증 및 세부내역서·가족관계증명서·통장 사본·개인정보 동의서, (대리)위임장, (해당 시)민간보험 지급내역.
- ★본인부담상한제 사후환급은 별도 '본인부담상한액 초과금 지급신청서'를 씁니다(공단이 다음 해 안내문 발송→계좌 신고). 핵심 기재는 진료받은 사람 인적사항·지급계좌(본인 명의)·(대리 시)관계·위임장.
- ★환급금·지원금은 공단이 본인 계좌로만 지급합니다 — 현금·앱 설치·타인계좌 요구는 보이스피싱. 금액·소득기준·한도는 변동·확인(매년 고시), 정확한 최신 서식은 www.nhis.or.kr에서 확인하세요.