예시 — 공란을 직접 채워 사용
진료기록 열람·사본 발급 신청서
의료사고 대응을 위해 환자 본인(또는 대리·상속인)이 진료기록을 확보할 때 사용(의료법 제21조).
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 한글·워드로 가져가기로 작성한 내용을 문서 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다.
의료기관명 진료기록 열람·사본 발급 신청서
■ 환자(본인): 성명 생년월일 연락처
■ 신청인(본인/대리인/상속인 등 관계):
■ 발급 요청 기록: / 기간
■ 발급 부수·사용 목적:
■ 첨부: 신분증 사본 / (대리) 위임장·가족관계증명서
신청일 신청인 (서명)
작성요령
- 경과·간호·수술·마취·검사·영상(CD)·투약·동의서까지 빠짐없이 요청하세요.
- 거부 시 정당한 사유를 서면으로 요구하고 의료중재원·129에 상담하세요.
- 원본의 수정·추가기재 흔적도 보존하세요.