예시 — 공란을 직접 채워 사용
진료기록 열람·사본 발급 신청서
의료사고 대응을 위해 환자 본인(또는 대리·상속인)이 진료기록을 확보할 때 사용(의료법 제21조).
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
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의료기관명 진료기록 열람·사본 발급 신청서
■ 환자(본인): 성명 생년월일 연락처
■ 신청인(본인/대리인/상속인 등 관계):
■ 발급 요청 기록: / 기간
■ 발급 부수·사용 목적:
■ 첨부: 신분증 사본 / (대리) 위임장·가족관계증명서
신청일
신청인 (서명)
작성요령
- 경과·간호·수술·마취·검사·영상(CD)·투약·동의서까지 빠짐없이 요청하세요.
- 거부 시 정당한 사유를 서면으로 요구하고 의료중재원·129에 상담하세요.
- 원본의 수정·추가기재 흔적도 보존하세요.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 해당 의료기관(기록 발급) / 한국의료분쟁조정중재원(상담)
접수 방법 · 의료중재원 1670-2545 / www.k-medi.or.kr / 보건복지상담 129 / 대한법률구조공단 132