예시 — 공란을 직접 채워 사용
가정폭력 피해자보호명령 청구서
수사·형사절차 없이 피해자가 직접 법원에 접근금지 등 보호명령을 청구할 때 사용.
[빈칸] 과 ○○(법원·기관 이름) 을 탭해 입력하고, ☐ 는 탭하면 체크됩니다. 경위·사유처럼 길게 쓰는 항목은 아래 넓은 칸에 적으면 됩니다. 다 채우면 인쇄·PDF로 저장하거나, 서식 다운로드에서 작성한 내용을 파일로 받아 이어서 편집할 수 있습니다. 한글(.hwpx — 한글 2014 이상)·워드(.docx)·마크다운·텍스트 중에 고르시면 됩니다.
🔒 입력한 내용은 이 탭에만 임시 저장되고 채팅·서버로 전송되지 않습니다. 주민등록번호·계좌번호 등 민감번호는 카카오톡 대화에 쓰지 말고 이 문서에서만 직접 입력하세요.
피해자보호명령 청구서
1. 청구인(피해자) 성명 / 주소 / 연락처
2. 상대방(가정폭력행위자) 성명 / 주소(아는 범위) / 관계
3. 청구취지 (해당 항목에 ☑, 병과 가능)
☐ 상대방을 청구인의 주거 로부터 퇴거 등 격리한다.
☐ 상대방은 청구인·그 주거·직장 100m 이내에 접근하지 아니한다.
☐ 상대방은 전기통신을 이용하여 청구인에게 접근하지 아니한다.
☐ 상대방의 친권행사를 제한한다. / ☐ 면접교섭권 행사를 제한한다.
☐ (긴급) 결정 시까지 임시보호명령을 구합니다. 기간:
4. 청구원인 (가정폭력 경위·재발 우려를 시간순으로)
5. 소명자료 소갑1 소갑2 소갑3
작성일자
청구인 (서명 또는 인)
가정법원 귀하
작성요령
- 가정폭력 사실과 '재발 우려'를 구체적으로 소명하세요.
- 주소 노출이 위험하면 송달·연락용 별도 주소 기재 가능 여부를 법원·법률구조기관(132)에 문의하세요.
- 위급하면 임시보호명령을 함께 신청하세요.
다 채우셨으면, 여기에 내세요
접수처 · 피해자·가해자 주소지/현재지 또는 발생지 관할 가정법원(없으면 지방법원)
접수 방법 · ⚠️긴급 시 112 / 여성긴급전화 1366(24시간 무료·익명) / 해바라기센터 1899-3075 / 대한법률구조공단 132 / 한국가정법률상담소 1644-7077